STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN IBU NIFAS

Masalah keperawatan yang bisa diidentifikasi dari seluruh lapangan praktek maternitas  meliputi kurangnya pengetahuan dan keterampilan ibu nifas tentang cara merawat payu dara, perineum, meneteki yang benar, nutrisi, program KB. Perawatan bayi meliputi ; immunisasi, merawat tali pusat dan memandikan, cara mengganti popok, persaingan antar saudara(sibling) mengenal tanda - tanda bahaya. Apabila masalah-masalah keperawatan diatas muncul akan menimbulkan suatu masalah kesehatan dan dapat meningkatkan morbiditas ibu nifas, ini akan menyebabkan waktu dan biaya perawatan masa nifas akan meningkat, yang berarti bisa menimbulkan angka kematian ibu dan bayi. Masalah -masalah keperawatan yang timbul pada masa nifas diatas sebetulnya dapat dicegah dengan memberikan asuhan keperawatan yang baik dan benar sesuai kewenangan perawat. Standar praktek asuhan keperawatan nifas

disusun untuk memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas dan merupakan suatu kewenangan melakukan tindakan keperawatan. Tipe standar yang digunakan untuk membuat standar asuhan keperawatan nifas pada makalah ini menggunakan tipe standar normatif, berorientasi kepada praktek keperawatan ideal yang harus diberikan kepada klien nifas.

Dengan pendekatan ini penyusunan standar praktek asuhan keperawatan nifas digunakan pendekatan proses keperawatan meliputi ; Pengkajian, Diagnosa keperawatan, Identifikasi hasil yang diharapkan, Perencanaan, Implementasi, dan Evaluasi (ANA, 1991)

Teori keperawatan yang digunakan adalah teori “Self Care Deficit” yang dikemukakan oleh Dorothea Orem. Filosofi Orem dikatakan bahwa manusia pada dasarnya mempunyai kemampuan dalam merawat dirinya sendiri. Yang dimaksud dengan self care(perawatan mandiri) adalah aktivitas seseorang untuk menolong dirinya sendiri dalam mempertahankan hidup, kesehatan dan kesejahteraan. Teori keperawatan ini digunakan sebagai dasar dalam memberikan asuhan keperawatan nifas. Perawat profesional bertanggung jawab dalam membantu klien dan keluarga untuk mencapai kemandiriannya. Kemandirian ibu nifas bisa tercapai bila kegiatan asuhan keperawatan didasari adanya kerjasama yang baik antara perawat dalam memberikan pengetahuan dan motivasi kepada ibu nifas dalam memenuhi kebutuhan klien ibu nifas.

Beberapa keuntungan dalam teori bagi ibu nifas yaitu pengetahuan akan meningkat dan akhirnya ibu dan keluarga akan mandiri dalam pemeliharaan kesehatannya. Kemandirian pada ibu nifas sangatlah penting karena setelah pulang, keluarga harus mampu merawat untuk mempertahankan kesehatan dan kesejahteraannya.

Berikut ini penyusunan standart asuhan keperawatan ibu nifas dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan (ANA, 1991).

Pendekatan standar asuhan keperawatan infus dengan menggunakan format proses keperawatan ( ANA, 1991 ) adalah :

A. Standar I. Pengkajian

Pengumpulan data tentang status kesehatan klien nifas ditentukan oleh kondisi/kebutuhan klien saat ini. Pengumpulan data ini dilakukan secara sistematis dan berkesinambungan dengan menggunakan tehnik-tehnik pengkajian yang tepat dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain. Data yang diperoleh dikomunikasikan dan dicatat secara lengkap.

1. Riwayat ibu nifas mencakup :

a. Wawancara

- Kebiasaan

- Makanan dan cairan

- Perubahan berat badan

- Pola istirahat dan tidur

- Toleransi aktivitas

b. Pengkajian psikologi

- Status emosional

- Pola koping

- Persepsi terhadap keadaan pasien

c. Pengkajian fisik

- Personal higiene

- Status nutrisi

- Nyeri

- Tanda-tanda vital

- Keadaan fisik pada ibu nifas adalah :

* Payu dara

- Kekenyalan

- Puting susu

* Abdomen

- Diastasis recti abdominis

- Striae

* Gastro intestinal

- Peristaltik

* Uterus

- Tinggi fundus uteri

- Kontraksi

* Perkemihan

- Frekuensi dalam 24 jam pertama

* Lochea

- Warna

- Encer \ kental

- Bau

- Jumlah

2. Pengumpulan data dari sumber

- Pasien, keluarga, orang yang terdekat

- Petugas kesehatan lain

3. Cara pengumpulan data menggunakan metode

- Wawancara

- Observasi

- Inspeksi

- Auskultasi

- Palpasi

Standar II Diagnosa

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan yang dikaji dari klien dan keluarga bersama petugas kesehatan.Data tersebut dikomunikasikan dan dicatat untuk memudahkan penentuan hasil dan perencanaan perawatan yang dilaksanakan.

Rasional :

Status kesehatan klien nifas dan keluarga merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan. Data dianalisa dan dibandingkan dengan nilai normal.

Kriteria Pengukuran

1. Status kesehatan klien nifas dibandingkan dengan keadaan normal untuk menentukan adanya penyimpangan.

2. Kemampuan dan keterbatasan klien dan keluarga diidentifikasi.

3. Diagnosa keperawatan berkaitan dan selaras dengan diagnosa yang dibuat oleh profesi lain yang memberi asuhan pada klien dan keluarga.

Diagnosa yang sering timbul pada masa nifas antara lain (Bobak, IM Ana Jenzen)

1. Nyeri sehubungan dengan :

· Involusi uterus

· Trauma perineum

· Episiotomi

· Perdarahan

· Pembengkakan payudara

2. Kurangnya volume cairan sehubungan dengan

· Perdarahan post partum

3. Konstipasi dan retensio urine sehubungan dengan

· Ketidak nyamanan post partum

· Trauma jaringan atau otot-otot spincter karena persalinan

4. Resiko cedera sehubungan dengan

· perdarahan postpartum

· efek anestesi

5. resiko tinggi infeksi sehubungan dengan

· trauma jaringan setelah melahirkan

6. Gangguan tidur sehubungan dengan

· Kenyamanan postpartum

· Proses persalinan yang lemah

· Merawat bayi

7. Tidak efektifnya memberikan makan pada bayi sehubungan dengan

· gangguan rasa nyaman

· respon normal fisiologis

8. menurunnya harga diri sehubungan dengan

· pengalaman persalinan yang lalu

9. Gangguan menjadi orang tua sehubungan dengan

· kurangnya pengetahuan dalam merawat bayi

10. Cemas sehubungan dengan

· kurangnya pengetahuan tentang perawatan mandiri

Standar III Identifikasi hasil

Identifikasi hasil ditetapkan dari diagnosa keperawatan berdasarkan kriteria yang dapat diukur dan dirumuskan dengan melibatkan klien, keluarga dan orang yang terdekat bersifat realistis dalam hubungannya dengan kemampuan klien saat ini dan bersifat potensial.

Hasil dapat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien. Untuk mencapai hasil harus ditetapkan pula target waktu pencapaian.

Rasional :

Pemantapan hasil yang dicapai merupakan bagian terpenting dari perencanaan asuhan keperawatan,

Kriteria Pengukuran:

1. Hasil ditetapkan dari diagnosa

2. Dirumuskan bersama klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain bila memungkinkan.

3. Hasil harus nyata sesuai dengan kemampuan klien saat ini dan kemampuan potensial

4. Hasil apat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien.

5. Hasil didokumentasikan sebagai tujuan yang dapat diukur meliputi perkiraan waktu pencapaian dan memberi arah bagi kelanjutan keperawatan.

Pada asuhan keperawatan klien nifas dan keluarga dapat ditetapkan kriteria hasil sesuai dengan diagnosa keperawatan

Kriteria hasil :

1. Tinggi fundus uteri

1-2 jari pertengahan sympisis dan umbilikus, (selama ± 2 hari akan turun 1 ruas jari per hari). Setelah 9-10 hari uterus tidak teraba diatas sympisis.

2. Involusi uterus kembali normal setelah 6 minggu.

3. Perineum dikaji setiap 8 jam dengan posisi sims untuk observasi REEDA

4. Lochea

5. Payudara, produksi laktasi kolostrum pada hari ke 2 dan ke 3

puting susu menonjol keluar, kebersihannya, tidak ada tanda infeksi

6. Abdomen, pada postpartum tonus menurun, lembek,longgar dan lemas, striae alba/nigra, adanya pemisahan otot rectus abdominis pada dua minggu pertama postpartum

7. Gastrointestinal. pada 2 - 3 hari umumnya terjadi konstipasi. Klien merasa sangat haus dan lapar

8. Traktus urinarius, BAK dalam 24 jam pertama terjadi diuresis, B.a.k. harus dalam 6-8 jam setelah melahirkan.

9. Ektremitas bawah, tidak adanya tromboflebitis dan tromboemboli.

10. Istirahat dan tidur, tidak mengalami kesulitan.

11. Psikososial, melihat kemampuan adapatasi ibu menurut Rubbin.

· Taking in, timbul pada jam pertama kelahiran sampai 2-3 hari

Refleksi tentang kehamilan dan proses persalinan

Berfokus pada diri sendiri, perlu tidur dan makan

Dependen tergantung dan pasif

Bertanya-tanya tentang bayinya

· Taking hold. fasenya sampai dengan dua minggu

Merawat diri sendiri

Tidak sabar atas ketidak nyamananya

Fokus melibatkan bayi dan ingin merawat (independen)

Dapat menerima tanggung jawab

Waktu yang baik untuk penyuluhan

· Letting go, fase 3-4 minggu

Merasa ada yang hilang karena tidak hamil

Memandang bayi sebagai bagian dari dirinya yang terpisah

Emosional

· Sosial keluarga

Respon ayah

Adaptasi sibling

Interaksi keluarga

Adanya pembagian tugas

Standar IV Perencanaan

Perencanaan asuhan keperawatan menggambarkan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan, perencaan ini meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan asuhan keperawatan, prioritas dan pendekatan-pendekatan tindakan keperawatan yang ditetapkan.

Rasional :

Tindakan keperawatan direncanakan untuk meningkatkan, memelihara dan memperbaiki kesejahteraan klien.

Perencanaan terhadap aktivitas, pergerakan tubuh istirahat/tidur dan keamanan.

1. Hygiene dan kenyamanan fisik yang meliputi :

· Kebutuhan kebersihan tubuh

· Perawatan mulut

· Perawatan rambut

· Perawatan buah dada

· Perawatan perineum

· Perawatan rektal

· Kebersihan tempat tidur

2. Aktivitas dan kegiatan tubuh yang meliputi :

· Ambulasi

· Latihan aktif maupun pasif

· Posisi yang menyenangkan

3. Istirahat dan tidur

4. Keamanan, meliputi :

· Perhatian keamanan klien pada saat melakukan pergerakan.

· Keamanan klien pada saat dipindahkan

· Perhatikan kondisi lingkungan yang membahayakan klien.

· Mencegah infeksi.

· Rambu-rambu tanda keamanan.

· Menggunakan alat pengaman pada pemakaian alat elektronik.

· Gunakan label pada tempat obat yang dipergunakan.

Untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit, eliminasi, kebutuhan oksigen, mekanisme regulasi, fungsi kognitif/sensori, respon fisiologis dan terapi dan lainnya. Menetapkan intervensi diperlukan untuk mengetahui respon tubuh selama kehamilan dan melahirkan .

1. Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit

· Catat cairan yang keluar dan masuk

· Status elektrolit diperoleh dari pengkajian klien dan hasil laboratorium

· Kaji terapi intra vena jika klien mendapatkan Intra vena Fluid Drip (IVFD)

2. Eliminasi :

· Buang air besar

· Kaji eliminasi

· Kaji pemberian laksatif

3. Perkemihan

· kaji pemberian diuretik

· Kaji drainase vagina

4. Fungsi kognitif/sensori

· Mengkaji persepsi sensori secara baik

5. Respon fisiologis

· Observasi : warna kulit, tanda vital, kesadaran, reaksi verbal dan tinggi fundus uteri.

Perawat memberikan dukungan pada klien dan keluarga untuk reaksi emosional klien postpartum.

1. Kebutuhan emosional :

· Memberikan dukungan pada klien

· Respek terhadap klien

· Sebagai pendengar yang baik

· Observasi dan mencatat tingkah laku

· Berikan dorongan pada keluarga

2. Kebutuhan spiritual :

· Bantu klien untuk informasi pelayanan religius yang ada di rumah sakit

· Perawat membantu klien dan keluarga selama fase pertengahan postpartum

· Dapat mengambil keputusan untuk memnuhi kebutuhan klien.

3. Informasikan dan motivasi kepada klien dan keluarga :

· Membantu dalam orientasi lingkungan

· Memberitahukan klien sebelum dilakukan pemeriksaan

· Mengembangkan rencana perawatan klien

· Demonstrasikan perawatan mandiri selama periode postpartum dan perawatan bayi selama perioda infant

· Bantu klien dan keluarga dalam perawatan dirumah

· Belajar secara menetail tentang situasi hidup dan kembali kearah realita

· Rencanakan rujukan bila perlu

· Diskusikan rencana selanjutnya dengan anggota kesehatan lain, klien dan anggota keluarga.

Standar V Implementasi

Implementasi merupakan intervensi yang diidentifikasi dari rencana keperawatan bersifat konsisten dengan rencana keperawatan yang dibuat serta didokumentasikan.

Rasional :

Klien dan keluarga secara terus-menerus dilibatkan dalam asuhan keperawatan untuk meningkatkan dan pemeliharaan kesehatan.

Kriteria :

1. Tindakan keperawatan :

· Konsiten dengan rencana asuhan keperawatan.

· Didasarkan pada prinsip ilmiah

· Bersifat individu spesifik untuk situasi tertentu

· Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang aman dan terapiutik

· Memberikan kesempatan belajar mengajar pada klien

· Memanfaatkan berbagai sumber yang tepat

2. Tindakan keperawatan ditentukan oleh kondisi fisik, fisiologis, psikologis dan perilaku sosial klien.

Standar VI Evaluasi

Evaluasi bersifat sistematis dan berkesinambungan yang digunakan untuk merevisi diagnosa hasil dan rencana keperawatan yang dibutuhkan berdasarkan respon klien terhadap intervensi yang didokumentasikan.

Dalam evaluasi ini klien, keluarga dan petugas kesehatan ikut terlibat.

Rasional :

Proses keperawatan tetap sama tetapi masukan berupa informasi baru dapat mengarahkan kepada pendekatan baru.

Kriteria Pengukuran :

1. Pengkajian ulang diarahkan oleh tercapai tidaknya tujuan.

2. Prioritas dan tujuan baru diterapkan secara pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat.

3. Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan tepat dan cermat.

 

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Beare, P. G. ed.(1994). Davis’s NCLEX - PN Review, hal 367-368. Philadelphia. FA Davis Company.

Haris, C. H. (1993)., Legal and Ethical Issues. dalam Bobak, I. M dan Jenzen, M.D Maternity and Gynecologid Care: The Nurse and The Family. ed. 5. st. Louis. CV Mosby Co.

ANA. (1991). Standart of Clinical Nursing Practise, Washington, D. C, American Nurses Publishing.

Orem, D. E. (1971), Nursing Concepts of Practise, New York Mc. Graw - Hill

Prawiroharjo. S (1992), Ilmu Kebidanan, Jakarta.Yayasan Bina Pustaka.

Irawati, D. (1996), Standart Praktek Keperawatan, Tidak dipublikasikan, Jakarta; Bahan Kuliah FIK-UI.

Sahar, J. (1996), Standart Praktek Keperawatan, Disampaikan pada kuliah Manejement Keperawatan, Jakarta. FIK - UI